Title: Uscita anticipata permanente
Subject: Modello di domanda
Author: Riccardo Agresti
Company: X

AL DIRIGENTE SCOLASTICO dell’ISTITUTO COMPRENSIVO “DON LORENZO MILANI” DI CERVETERI

	Oggetto: richiesta nulla osta al trasferimento del minore in altra Scuola e documentazione
Io sottoscritta/o......................................................................................................................................................................
nata/o a............................................................................. Stato..................................... il....................................................
e residente a: ........................................... (prov. ..........) in via/piazza ................................................................ , n° …….
in qualità di         genitore         affidatario         tutore legale         altro..............................................................................
dell’alunna/o ..........................................................................................................................................................................
frequentante, nel corrente a.s. la classe ............. sezione ............. del plesso/sede di ........................................................, 
facente parte di codesta istituzione scolastica, avendo inoltrato richiesta di iscrizione per effetto di trasferimento della/o predetta/o alunna/o e ottenuto il consenso preliminare presso l'istituzione scolastica................................................................................................................................................................................
avente sede legale in località .................................. in via/piazza ........................................................................ , n° …….
tel. ..................................... fax ..................................... e-mail ……………………………..…………………………………….
CHIEDO
1) il trasferimento della/o predetta/o alunna/o presso la scuola di destinazione sopra indicata;
2) il rilascio del NULLA OSTA per il predetto trasferimento .
Contestualmente, consapevole delle responsabilità derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi del DPR 445 del 28 dicembre 2000 e successive modificazioni, dichiaro quanto segue:
- che quanto qui dichiarato corrisponde al vero;
- di aver debitamente informato ed aver acquisito il consenso di tutti gli altri soggetti titolari della potestà genitoriale o di altra forma di tutoraggio legale relativa all’alunna/o di cui alla presente richiesta;
- di essere a conoscenza che il NULLA-OSTA al trasferimento certifica esclusivamente la assenza di impedimenti di natura ordinamentale e/o disciplinare di competenza di codesta istituzione scolastica e che il trasferimento effettivo è subordinato agli obblighi ed ai vincoli previsti in materia di contitolarità e corresponsabilità genitoriale e dichiara altresì che quanto indicato nella presente domanda è frutto di scelta condivisa fra i soggetti titolari della responsabilità genitoriale e affidamento di minori e/o di eventuali sentenze del giudice, e di aver effettuato le scelte riportate in questo modulo in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

	Con la presente chiedo altresì il documento di valutazione, dell’alunno/a da trasmettere alla scuola di destinazione.

	Distinti saluti.
	Ladispoli, ……………….					Firmato in fede
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VISTO SI AUTORIZZA
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(prof. Riccardo Agresti)