Al Dirigente Scolastico Istituto Comprensivo   “Don Lorenzo Milani” di Cerveteri

…l… sottoscritt… ……………………………..……, in qualità di padre           madre            tutore
	                       (indicare prima il cognome poi il nome)

identificato/a a mezzo il documento (indicare di seguito il tipo di documento la cui fotocopia deve essere allegata alla presente) ………………………………………………………………………… n. ……………………………..………..….. rilasciata da ……………………………………….……
in qualità di esercente la patria potestà sul minore:
cognome					                nome

iscritto a frequentare la classe ……….… di codesto Istituto sede di ………………………..………..

DELEGA

in via definitiva e incondizionatamente, durante l’intera durata del corso di studi presso la Istituto Comprensivo “Corrado Melone”, le seguenti persone a prelevare il proprio figlio prima della fine delle lezioni (esclusivamente in casi eccezionali: malori eccetera) e da questo momento solleva la Istituto Comprensivo   “Corrado Melone” di Ladispoli da ogni responsabilità per la consegna del minore alle persone delegate sotto indicate e ne approva il loro operato:
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Il sottoscritto, firmando, dichiara altresì di essere consapevole delle modifiche apportate al Codice Civile e che, in particolare, la responsabilità genitoriale deve essere sempre condivisa da entrambi i genitori, è anche consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara che quanto indicato nella presente domanda è frutto di scelta condivisa fra i soggetti titolari della responsabilità genitoriale e affidamento di minori e/o di eventuali sentenze del giudice, e di aver effettuato le scelte riportate in questo modulo in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori, 
consapevole delle responsabilità derivanti da dichiarazioni false o mendaci; firmando la presente domanda, DICHIARO che i dati qui riportati e le attestazioni eventualmente allegate sono autentici o conformi alla documentazione originale e formulati nell’esercizio della responsabilità genitoriale o altra forma tutoriale legale ed hanno, ai sensi del DPR 445/2000 e successive modificazioni, valore di autocertificazione o dichiarazione sostitutiva.

Si allega fotocopia del proprio documento di identità

Ladispoli, …………………

……………………….…………………………..……………….
								(Firma)